在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的浪潮中，“兩個(gè)允許”（允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)）的提出，標(biāo)志著公立醫(yī)院薪酬制度從僵化走向彈性的關(guān)鍵變革。這一政策不僅是對(duì)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的重新定義，更是公立醫(yī)院回歸公益屬性與激發(fā)內(nèi)生活力的制度性破局。
一、政策背景與核心內(nèi)涵
醫(yī)療行業(yè)的特殊性長(zhǎng)期被傳統(tǒng)工資制度忽視。公立醫(yī)院兼具公益屬性和高強(qiáng)度專業(yè)服務(wù)特征，但事業(yè)單位統(tǒng)一的工資調(diào)控標(biāo)準(zhǔn)難以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、工作強(qiáng)度及應(yīng)急壓力[[webpage 1]]。2017年人社部《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2017〕10號(hào)）首次以“兩個(gè)允許”為突破口，旨在建立與醫(yī)療行業(yè)匹配的薪酬動(dòng)態(tài)機(jī)制[[webpage 1]][[webpage 19]]。
政策內(nèi)核是“公益導(dǎo)向”與“市場(chǎng)激勵(lì)”的平衡。一方面，突破工資總量天花板，將醫(yī)院收支結(jié)余、醫(yī)保資金結(jié)余、績(jī)效考核結(jié)果納入核定依據(jù)，使薪酬水平與醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營(yíng)掛鉤；明確醫(yī)療服務(wù)收入在扣除成本及提取發(fā)展基金、風(fēng)險(xiǎn)基金后，結(jié)余部分可轉(zhuǎn)化為人員獎(jiǎng)勵(lì)，形成“優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”的正向循環(huán)[[webpage 1]][[webpage 9]]。例如福建三明市通過“工分制”將結(jié)余資金轉(zhuǎn)化為年薪計(jì)算基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生年薪達(dá)社會(huì)平均工資3倍的目標(biāo)[[webpage 9]]。
二、實(shí)踐路徑與創(chuàng)新模式
動(dòng)態(tài)化薪酬核定模型破解總量僵化。傳統(tǒng)事業(yè)單位工資受財(cái)政總額限制，而“兩個(gè)允許”下，薪酬總量與醫(yī)院服務(wù)效率直接聯(lián)動(dòng)。以收支結(jié)余公式（醫(yī)療服務(wù)收入－成本）和醫(yī)保結(jié)余公式（撥付金額－實(shí)際支出）為核算基礎(chǔ)，結(jié)合基礎(chǔ)績(jī)效與獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效的彈性占比（通常為4:6），實(shí)現(xiàn)“結(jié)余增則獎(jiǎng)勵(lì)增、考核優(yōu)則占比升”的調(diào)節(jié)機(jī)制[[webpage 1]][[webpage 19]]。
差異化崗位評(píng)估體系強(qiáng)化價(jià)值導(dǎo)向。政策要求向高風(fēng)險(xiǎn)、緊缺崗位傾斜，如急診科傾斜系數(shù)達(dá)1.5–2.0，兒科、精神科為1.3–1.5[[webpage 1]]。同時(shí)推行“年薪制”“工分制”等多元分配模式：
三、執(zhí)行挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)策略
政策落地面臨三重梗阻。其一，地方執(zhí)行意愿不足，部分省份仍將超發(fā)薪酬視為“違規(guī)”；其二，基層醫(yī)院收支結(jié)余薄弱，難以提取足額獎(jiǎng)勵(lì)基金；其三，編內(nèi)外待遇差異導(dǎo)致同工不同酬[[webpage 1]][[webpage 2]]。某西部縣醫(yī)院調(diào)查顯示，編外護(hù)士薪酬僅為編內(nèi)人員的60%，挫傷積極性[[webpage 34]]。
分級(jí)分類施策是關(guān)鍵破局點(diǎn)。對(duì)負(fù)債率高、結(jié)余不足的醫(yī)院（如傳染病?？疲?，需加大財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助；對(duì)編制問題，推行“編制保障+同工同酬”雙軌制，逐步將編外人員納入績(jī)效體系[[webpage 1]]。強(qiáng)化監(jiān)管與公開機(jī)制：如三明要求醫(yī)院年薪分配結(jié)果全院公示并上報(bào)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，確保透明性[[webpage 9]]。
四、未來發(fā)展與政策建議
需構(gòu)建“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的可持續(xù)支撐。薪酬改革需與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)保支付方式（如DRG）、財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制同步深化。2021年國(guó)家五部門文件明確要求“逐步提高診療費(fèi)占比”，并允許將醫(yī)保結(jié)余資金用于人員績(jī)效，形成資金閉環(huán)[[webpage 19]][[webpage 42]]。
從“短期激勵(lì)”轉(zhuǎn)向“長(zhǎng)效評(píng)價(jià)”。當(dāng)前考核偏重經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，未來應(yīng)強(qiáng)化公益性維度：
“兩個(gè)允許”政策的核心價(jià)值，在于打破公立醫(yī)院薪酬的行政化桎梏，建立“公益為本、效能優(yōu)先、動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)”的分配新生態(tài)。其成功實(shí)施需依托三方面協(xié)同：政策層需細(xì)化結(jié)余資金提取比例與監(jiān)管規(guī)則；醫(yī)院層需優(yōu)化內(nèi)部考核與崗位價(jià)值評(píng)估；層則要平衡財(cái)政責(zé)任與放權(quán)賦能。未來，隨著公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展導(dǎo)向深化，薪酬改革應(yīng)從經(jīng)濟(jì)激勵(lì)轉(zhuǎn)向全面價(jià)值認(rèn)同，讓醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)尊嚴(yán)轉(zhuǎn)化為醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)的內(nèi)生動(dòng)力。
> 數(shù)據(jù)佐證：三明醫(yī)改十年間，醫(yī)務(wù)人員人均年薪從5.8萬元增至16.9萬元，人員經(jīng)費(fèi)占比從25%升至45%，患者滿意度提升32%[[webpage 9]][[webpage 10]]——印證了“兩個(gè)允許”在實(shí)踐中的雙向共贏潛力。
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